必須 氏名 必須 フリガナ 必須 生年月日 —以下から選択してください—1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 必須 自宅都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 必須 在学または出身大学名 必須 メールアドレス 必須 携帯電話番号 必須 希望職種 歯科医師歯科衛生士歯科技工士診療放射線技師歯科助手・受付管理栄養士事務職 お問い合わせ内容 個人情報の取り扱いについて 大木歯科医院（以下、｢当院｣といいます）では、個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。 すべての方に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。 個人情報とは 個人を識別できる情報を指します。個人を識別できる情報とは、氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、特定の個人を識別できる情報を意味するものです。 個人情報の保護基本方針 1．個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。 2．個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。 3．個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。 4．個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。 必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、 同意していただけましたら下記の「個人情報に同意・入力内容を確認しました」にチェックを入れ、送信ボタンを押してください。 内容に問題無ければ、送信完了メールが自動で届きます。 ＊届かない場合は、メールアドレスに誤りがないか、携帯のメール設定で迷惑メール設定が解除されているかをご確認ください。 ※医院からの返答が3日以内（休診日を除く）に無い場合は、不具合によりメールが届いていない可能性があります。 お手数ですがお電話にてお知らせください。 個人情報に同意・入力内容を確認しました
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